Voepass航空2283便の最終報告書は、死亡事故の背景にある一連の安全上の欠陥を明らかにした。
写真提供： エアロイン
ヴォーパス航空2283便に関する最終報告書が2026年7月23日木曜日に公表され、ブラジルのサンパウロ州ヴィニェードで発生したATR 72-500型機による悲劇の詳細が明らかになった。この事故では62人が死亡した。
約2年にわたる調査は、航空事故調査予防センター（CENIPA）が実施し、製造元のATR社、フランス航空事故調査局（BEA）の調査官、カナダ運輸省（TC）の調査官が協力した。両機関はそれぞれ、当該航空機とそのエンジンの型式認証を担当していた。
組織文化の分析により、ヴォーパス社における一連の失敗、主に安全文化に関連する失敗が明らかになった。これは、2283便だけでなく、2024年およびそれ以前の年に発生した他の事例においても、パイロットが航空機の警告を無視する原因となった。
この情報から、航空会社の経営が平凡であったことが分かります。これは航空業界では既に知られており、安全性を犠牲にしたコスト削減、例えば部品の再利用（ある航空機から部品を取り出して別の航空機を飛ばす）や、退職金の未払い、FGTSの未預かりといった労働問題、さらにサプライヤーとの債務不履行や航空航行料の未払いといった問題にも表れていました。これらの問題は、事故以前にもAEROINで何度か報告されていました。
前回のフライトでは、サンパウロ（グアルーリョス）からカスカベルへのルートで、フライト2283の事故と同じ乗務員が搭乗していましたが、機体は着氷状態での飛行に必要な最低速度より6ノット低い161ノットで飛行し、乗務員は高度160から140に降下し、高度を2,000フィート（610メートル）下げました。また、機体が失速に近づいたときに操縦桿の振動システムが故障したという警告と、この状況から抜け出すために操縦桿を自動的に下げるシステム（それぞれスティックシェイカーとスティックプッシャーとして知られています）に関する警告が16件ありました。
また、同じ機体PS-VPBの過去のフライトでは、異なる乗務員によって不具合が繰り返し発生しており、Voepassの企業文化は、これらの警告メッセージを無視し、ATRマニュアルや航空会社自身が推奨する範囲を超えてシステムを再起動し、チェックリストを実行しないことであったことも指摘された。CENIPAはまた、低速警告はVoepassだけでなく、ブラジルで同機を運航する他の航空会社であるAzulやTotal Linhas Aéreasなど、他の航空会社のATRパイロットによっても一般的に無視されていたと報告した。
CENIPAは、事故発生日とは別の日付で、飛行中に操縦不能に陥った事故が発生したが、Voepass社はANACおよびCENIPAにその旨を報告していなかったと報告した。
もう一つ指摘された点は、Voepassの主要拠点（特にグアルーリョスとリベイラン・プレト）以外での夜間停泊中、航空機はMEL条件で運用されていたという点である。MELとは、製造元のリスト（MMEL）に基づいて同社が作成した最小装備リストであり、リストに定められた期間に規定された特定の運用制限を満たせば、航空機は一部の部品に欠陥や欠落があっても飛行できるという条件である。
2283便では、合計10個のMEL（最小装備リスト）項目が何らかの不具合を抱えた状態で稼働していました。そのうちの1つはワイパーで、MELによればこれは離陸禁止項目（No-Go）であり、ワイパーが作動している状態では離陸できないはずでしたが、Voepass社の従業員はこれを無視しました。
整備作業は、権限のない担当者によって行われる場合があり、また、欠陥のある部品を他の航空機の部品（部品取り）で交換することもあった。たとえそれらの部品にも不具合が報告されていたとしてもである。
飛行中、最終報告書は、AEROINのメディアパートナーであるフォリャ・デ・サンパウロが独占的に報じた情報を裏付けており、パイロットたちが飛行時間の大部分において、航空機の運航とは無関係な非公式な会話を続けていたことを指摘している。
最終報告書では、2283便の飛行中に、失速警報に先立つ性能低下警報に先立って、着氷警報が複数回発生したが、パイロットは何も対策を講じず、単に防氷／除氷システムをオンにして、まるで飛行が正常であるかのように運航を続けたことも報告されている。これは前回の報告書でも予測されていたことである。
CENIPAは、Voepassの企業文化と相まって、過重な業務量と複雑な環境における過剰な活動、規定の手順から逸脱した習慣が相まって、「不注意による盲目と聴覚障害」や不十分な情報管理を引き起こしたと指摘している。
スティックシェイカーとスティックプッシャーシステムが作動し、音声警告も発せられた後、オートパイロットは間もなく解除された。手動操縦となった機体は安定した飛行を維持できず、左旋回しながら機首を上げ、失速状態に陥った。
このロールは反転し始めたが、CENIPAの報告によると、航空機が失速状態に入った後、パイロットが「驚いた」行動として操縦桿を引き、ATRの迎角が増加して15.3度に達した。これは、機体の姿勢を修正しようとした試みであり、ラダーペダルを操作してラダーが航空機をその状況から脱出させるのに役立った可能性がある。
機体がロールを反転させた後、パイロットは操縦桿を左いっぱいに操作したが、ラダーペダルは右に操作したまま、いわゆるクロスコントロールを行った。この状況下で、水平尾翼と昇降舵が失速し、機体が60度の迎角にあったため、機体を水平飛行に戻すことはもはや不可能となり、ATR 72はフラットスピンに陥り、墜落は避けられなかった。
迎角センサーのずれ（おそらく深刻な着氷飛行状態が原因）が5秒未満の間隔で4度を超えたため、スティックシェイカーとスティックプッシャーシステムが一時的に停止した。CENIPAは、低速警報から実際の失速まで13秒あったことを指摘した。
要因
訓練と資格 – 不明。乗務員は、深刻な着氷が発生しやすい状況下での運航および異常姿勢からの回復（UPRT）に関する規制要件で定められた訓練を受けていたものの、事故時の飛行中に観察された行動は、最低限求められる熟練度レベルと一致していなかった。直面した状況の深刻さを適時に認識せず、繰り返し発せられる警告にも適切に対応しなかった。同様に、操縦桿の操作も訓練で推奨されたものとは異なっていた。
外部からの影響 – 不明機長が事故発生時に抱えていた個人的な問題は、飛行中に機長と副操縦士の間で非公式に交わされた会話の話題にもなっており、機長の注意を操縦関連の刺激から逸らし、リスク認識を低下させた可能性がある。なぜなら、これらの会話は、性能低下の警告や警報の発生中や発生直後など、操縦の重要な局面でも行われていたからである。
設計 – 不明。INCREASE SPEEDアラートは、航空機の指示速度がVmLB0icingに近い状況で、乗務員による即時の是正措置が必要な状況で作動しました。したがって、これは製造元自身が定義したレベル3警告メッセージ（警告）の基準と一致しています。INCREASE SPEEDアラートが製造元によってレベル2（注意）に分類されていたことが、乗務員が対処すべき状況の深刻さを過小評価する原因となった可能性があります。
操縦操作の適用 – 寄与: パイロットが失速警報が作動した際にピッチ制御を操作し、 QRHおよびUPRT訓練で推奨されている手順に反して引き戻したことが、迎角の増加と失速状態の悪化に寄与した。
注意散漫 – 貢献：航空機の技術的・運用的な取り扱いとは無関係な非公式な会話に時間を費やすことで、乗務員は、深刻な着氷を引き起こすような外部環境の監視と、コックピットで作動する表示や警告の観察の両方に対する注意力を低下させた。このような注意散漫な状態は、不注意性盲と不注意性難聴の発生を助長した。
姿勢 – 寄与機体除氷システムの故障と、飛行ルート沿いの深刻な着氷を誘発する気象条件の予測を事前に認識していたにもかかわらず、そのような気象条件下での運航に伴うリスクを軽減するための緩和措置を講じることなく、計画通りに飛行を進めるという決定がなされました。この行動は、運航面および適用可能な手順を無視する姿勢を示しており、PS-VPBの運航が許容可能な最低安全レベルを下回る結果となりました。巡航高度への上昇中も含め、飛行全体を通してQRHに規定されている運航手順（例えば、機体除氷故障手順）や、APMシステムの警告/アラート（巡航速度低下、性能低下、速度増加）に関連する手順を実行しなかったことは、不適切な姿勢を反映しており、確立された運航基準からの逸脱を暗黙のうちに容認していることを示唆しています。
悪天候 – 影響悪天候は今回の事象発生状況の一因となり、航空機の安全な運航にとって好ましくない環境を作り出しました。長時間にわたる深刻な着氷状態（SEV ICE）への曝露は、空気抵抗の大幅な増加と性能の低下を招き、巡航速度と所望の飛行状態を維持する能力に直接的な影響を与えました。
操縦室の連携不足 – 事故の一因となった。各乗務員に割り当てられたタスクの管理不備、コミュニケーションの失敗、および運航規則の無視が操縦室の連携不足を特徴づけており、脅威管理が共同で緩和されなかったため、APM（航空機性能低下警報システム）から航空機の性能低下に関する警告が繰り返し発せられていたにもかかわらず、リスクが高まる環境で飛行を続行し、事故につながった。
作業グループの文化 – 貢献：警告やアラート、特にAPMシステムに関連する警告やアラートが頻繁に発生したことで、社内のパイロットグループに油断が生じ、反復作業の多さから警戒心が低下し、リラックスする傾向が見られました。このような状況下で、パイロットグループはAPMシステムのアラートや警告を過小評価する傾向があり、過去の経験から、そのような行動をとっても何ら問題がなかったため、誤った安心感を抱いていました。
組織文化 – 貢献：社内では、社員間の交流において非公式なやり取りが主流であり、それが様々な階層や部門に浸透していた。報告によると、こうした親密さと非公式な雰囲気は友好的な環境を生み出した一方で、即興性と寛容さを助長し、規則の柔軟化と飛行安全文化の低下を招いた。その結果、社員の集合的な認識は、欠陥のあるコアバリューと飛行安全原則への低い遵守を反映していた。非公式に制度化された規則の存在は安全文化を弱体化させ、PS-VPBが許容される最低限の安全レベルを下回る運航につながった。
操縦判断 – 貢献。飛行中、パイロットは着氷と性能低下を理由に、即時降下を要求したり、緊急事態を宣言したりすることは一度もなかった。この怠慢は、航空機から発せられた性能低下警告／警報に対して、運航手順で定められた措置を実行しなかったことと関連しており、乗務員が航空機の安全な運航に関連するパラメータを適切に評価していなかったことを示している。その結果、直面した状況に対処するために必要な措置が講じられなかった。さらに、機体除氷システムが作動していないことを知りながら、既知の着氷条件下で飛行することを容認したこと、および各種APM警告の作動に関する手順を実行しなかったことは、乗務員が航空機を操縦する資格を有していたにもかかわらず、航空機の運航に関連するパラメータを適切に評価していなかったことを示している。
航空機整備 – 寄与TLBに正式な記載がなかったため、特に事故に至るまでのフライトで発生した機体除氷システムの不具合に関して、飛行中の故障が発生した後、会社の技術部門と運用部門は、MELに基づく運航、機体変更、ルートの再計画、欠陥を解決するための是正整備などの緩和措置を適用できず、機体除氷システムが作動しない状態でPS-VPBが着氷しやすい気象条件下で飛行することにつながった。
知覚 – 寄与障害として、乗務員が、深刻な着氷気象情報、性能低下の兆候、APM警告/アラートなど、内部および外部の刺激から生じる感覚を認識、理解、および運用環境に投影する能力に障害が確認され、状況認識の低下と、自身がさらされているリスクの認識の遅れにつながり、状況の深刻さに見合った対応の発信を阻害しました。
飛行計画 – 原因：計画では、PS-VPBの予定ルートにおける飛行に関するすべての制約条件が考慮されておらず、許容される最低安全レベルを下回る運航を招いていました。この不備により、着氷しやすい飛行高度で航空機が飛行し続け、徐々に性能が低下し、今回の事故シナリオが構築されるに至りました。
意思決定プロセス – 寄稿：深刻な着氷が予測されていた高度FL170での巡航飛行の決定は、乗務員による分析と代替案の選択における困難さを露呈した。こうした困難さは、即興性と寛容性を容認する組織文化に起因する偏見から生じた可能性があり、それが規則の柔軟化と飛行安全文化の低下につながったと考えられる。
組織プロセス – 貢献： PAADVから提供される情報、特に着氷による性能低下に関する情報が十分に活用されていないこと、およびCCOからパイロットへのリアルタイムの気象状況に関する助言がないことは、組織プロセスが効果的なリスク軽減手段として確立されていないことを示している。こうした一連の弱点は、警報に対する受動的な対応を助長し、運用手順で規定されている体系的な行動を阻害した。
管理監督の不備 – 貢献：飛行および航空機整備業務において採用された非公式な慣行に対する効果的な管理監督の欠如は、逸脱行為が常態化する抜け穴を生み出し、航空機の警告が無視される事態にまで至り、当該業務環境におけるリスク認識を低下させた。その結果、より厳格な予防措置が講じられなくなり、許容される最低限の安全レベルを下回るレベルでの運航が許容されるようになった。
ANACの対応 – 事故前にANACが運航会社に対して実施した監査および検査により、航空機の整備、部品のトレーサビリティ、MEL条件の不遵守、および不具合の非公式な報告または報告しないという慣行に関連する、さまざまな技術的および手続き上の不適合が明らかになった。SIPAER調査委員会の調査結果は、事故前に危険、技術的状態の悪化、および潜在的な状態を特定する信号が、ANACのリスク管理プロセスの範囲内で分析された場合、ANACが規制および監督する運航環境におけるリスクを軽減および制御するために必要な戦略的意思決定を支援する能力がなかったことを示している。したがって、リスク管理を目的とした危険に関するデータおよび情報の記録、処理、および監視手段はまだ成熟段階にあり、安全レベルの低下にもかかわらず会社の運航が継続されることを許容していたと結論付けられる。
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